華聲在線1月4日訊（全媒體記者 李琪 通訊員 湘無(wú)恙 實(shí)習(xí)生 劉杰）湖南省人民政府辦公廳印發(fā)的《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），自2023年1月1日起正式施行，對(duì)大病保險(xiǎn)年度最高支付限額、住院醫(yī)療費(fèi)用最高實(shí)際支付限額等進(jìn)行了明確。
困難人員參保個(gè)人繳費(fèi)給予50%的資助
《辦法》明確，除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以及按國(guó)家規(guī)定享有其他保障的人員外，其他所有城鄉(xiāng)居民均屬居民醫(yī)保制度覆蓋范圍。
具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，在校學(xué)生及學(xué)齡前兒童，社區(qū)矯正對(duì)象，在我省居住且辦理了居住證的未就業(yè)港澳臺(tái)居民，在我省就讀的港澳臺(tái)大學(xué)生、外國(guó)國(guó)籍留學(xué)生，在我省永久居留的未就業(yè)的外國(guó)人，以及國(guó)家規(guī)定的其他人員。
《辦法》要求，“落實(shí)困難人員參保分類資助政策”。對(duì)特困人員參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)給予全額資助（重度殘疾人、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童參照?qǐng)?zhí)行），對(duì)納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測(cè)范圍的脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶以及低保對(duì)象、最低生活保障邊緣家庭成員等困難人員參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)給予50%的資助。
6項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用可使用醫(yī)保支付
根據(jù)《辦法》，居民醫(yī)保待遇享受期為每年的1月1日至12月31日。新入學(xué)大中專院校學(xué)生醫(yī)保待遇享受期為繳費(fèi)當(dāng)年9月1日至次年12月31日。
居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)。
可支付費(fèi)用包括政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用；政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)藥費(fèi)用；購(gòu)買城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)；生育醫(yī)療費(fèi)用（含產(chǎn)前檢查費(fèi)）補(bǔ)助；無(wú)第三人責(zé)任的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，以及經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定、按比例剔除應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)后的醫(yī)療費(fèi)用；符合國(guó)家和我省規(guī)定的其他情形。
不納入支付范圍的費(fèi)用包括應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在境外就醫(yī)的；體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢、美容以及非功能性整形、矯形手術(shù)等；在監(jiān)獄服刑期間以及因犯罪行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；國(guó)家和我省規(guī)定不予支付的其他情形。
住院最高實(shí)際支付限額為15萬(wàn)元
《辦法》明確，居民醫(yī)保基金設(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)。同一結(jié)算年度內(nèi)，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）200元；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不設(shè)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元；省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000元。
一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的，第二次及以上起付標(biāo)準(zhǔn)按50%計(jì)算。起付標(biāo)準(zhǔn)年度累計(jì)不超過(guò)3000元。
參保人員在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由居民醫(yī)保基金按比例支付。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）支付比例85%；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不設(shè)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例82%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例80%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例65%；省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例60%。完善起付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，原則上當(dāng)年度起付標(biāo)準(zhǔn)控制在上年度均次住院費(fèi)用的10%—20%。
此外，居民醫(yī)保基金設(shè)置住院最高實(shí)際支付限額。一個(gè)自然年度內(nèi)，住院（含參照住院待遇進(jìn)行管理、“雙通道”藥品單行支付管理）醫(yī)療費(fèi)用的最高實(shí)際支付限額為15萬(wàn)元。
參保人員應(yīng)當(dāng)在參保地或異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。除危急重癥患者搶救外，在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。為了促進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)，引導(dǎo)參保人員基層首診、雙向轉(zhuǎn)診。異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員支付比例下降5個(gè)百分點(diǎn)，未備案、非急診且未轉(zhuǎn)診的異地就醫(yī)人員支付比例下降10個(gè)百分點(diǎn)。
大病保險(xiǎn)年度最高支付限額40萬(wàn)元
大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)年居民醫(yī)保基金籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%左右。
參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用由大病保險(xiǎn)按規(guī)定比例支付。大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右確定，具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)測(cè)算情況合理確定。對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口實(shí)施起付線降低50%。
參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，扣除大病保險(xiǎn)起付線以后，分四段累計(jì)補(bǔ)償：0至3萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷60%，3萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷65%，8萬(wàn)元以上至15萬(wàn)元（含）部分報(bào)銷75%，15萬(wàn)元以上部分報(bào)銷85%。
大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為40萬(wàn)元。對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口，在扣除大病保險(xiǎn)起付線以后，各段報(bào)銷比例分別提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消大病保險(xiǎn)最高支付限額。
平產(chǎn)、剖宮產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)分別為2000元、3000元。《辦法》明確，居民醫(yī)保基金對(duì)參保居民的產(chǎn)前檢查費(fèi)和生育醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助。產(chǎn)前檢查費(fèi)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為600元；平產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為2000元；剖宮產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為3000元。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參照因疾病住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)支付。
責(zé)編：伍鏌
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