文/視頻 全媒體記者 虢燦 通訊員 楊月 蔣艾林
家長投保了“學平險”后，在保險期內孩子突然發病致四肢癱瘓，治療二十多天后不幸離世。家長找到保險公司理賠，卻被告知不屬于重疾，不予理賠。家長起訴到了法院。8月29日，益陽赫山區法院通報，該院調解了這起保險糾紛，保險公司同意向原告支付重大疾病保險金10萬元。
孩子急病離世，保險公司拒賠
2024年3月，益陽劉晨為上一年級的女兒小悅投保了益陽某保險公司的“學平險”，保險費用為10元，保險期限為2024年3月1日至2024年8月30日，包含重疾險與意外傷害險，其中普通重大疾病和其他重大疾病的保額為10萬元。
2024年6月4日，小悅突發高熱、昏厥，被家人送往醫院住院治療，醫院診斷為視神經脊髓炎譜系疾病、四肢癱瘓、墜積性肺炎、非萎縮性胃竇胃炎等。在治療的第24天，小悅離世，治療期間，劉晨為救治愛女支付醫療費12萬余元。
處理完孩子的身后事，劉晨向保險公司提出理賠，哪知保險公司以“本次事故未達到保單中約定的重疾情形，不屬于本保單約定的保險責任范圍”為由向劉晨出具了《不予受理通知書》。劉晨將保險公司起訴到了法院。
法院調解，保險公司支付10萬元
庭審中，劉晨稱，保險條款釋義部分規定“癱瘓”屬于基本重大疾病，而保險公司稱此種情形不包含其他疾病引發的癱瘓，且小悅所患視神經脊髓炎并不屬于重大疾病。
在法庭調查階段，法官對原告投保時的情形、被告是否對相關保險條款進行說明，以及對條款中部分醫學專業詞匯的含義進行詢問。根據雙方的證據，結合雙方的訴辯意見和庭審中的陳述，法官開展調解。
承辦法官認為，重大疾病并非明確的醫學概念，相對于“一般疾病”而言，治療困難、花費巨大、后果嚴重的疾病均屬于一般人所理解的重大疾病，本案被保險人投保時身體健康，突發疾病且病情急轉直下，診療記錄中載明：“現患兒無自主呼吸、不能自主排便、不能自主活動”。結合其治療難度和死亡結果，應屬一般人所理解的重大疾病。
案涉“學平險”對重大疾病的范圍雖進行了明確的定義，也對重大疾病和不在保障范圍內的疾病進行了列舉式限定，免除或減輕了保險人對其所列舉的重大疾病種類以外的保險責任，通過列舉式限定重大疾病含義的行為，與一般人所理解的重大疾病含義發生了沖突。對此，被告保險公司應負有向投保人明確說明其所承保的重大疾病種類的義務，而被告未能舉證證明其對重大疾病的范圍盡到提示說明義務，應承擔舉證不能的法律后果。
經調解，被告保險公司最終同意向原告支付重大疾病保險金10萬元。雙方達成調解協議，本案得以妥善解決。
法官說法：保險公司應對易引發爭議條款全面解釋
法官介紹，“學平險”是針對在校學生的綜合保險，通常由學校代保險公司向學生及家長推廣，主要用于覆蓋學生在校期間可能面臨的意外傷害、疾病醫療等風險，旨在為廣大學生群體提供基礎風險保障，具有強烈的普惠性質。根據保險法相關規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。
對于保險條款所涉醫學專業概念，保險公司未舉證證明其已作常人能夠理解的解釋說明的，應承擔舉證不能的不利后果。保險公司在推廣和承保過程中，應對專業性較強、容易引發爭議的條款，尤其是責任免除或限制性內容，履行清晰、全面的解釋義務，避免在理賠時出現理解偏差，以切實發揮保險保障功能。
（文中人物為化名）
責編：歐小雷
一審：歐小雷
二審：印奕帆
三審：譚登
來源：華聲在線
