華聲在線11月9日訊（全媒體記者 周倜 段涵敏）目前，湖南職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)政策已在省本級(jí)、長(zhǎng)沙、株洲、湘潭、邵陽(yáng)、郴州正式實(shí)施了，年底前其他市州也將陸續(xù)啟動(dòng)。據(jù)悉，這項(xiàng)新政將惠及全省1040萬(wàn)名職工參保人員。
職工醫(yī)保參保人群可享受普通門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，這項(xiàng)新政備受關(guān)注。普通門(mén)診統(tǒng)籌政策確定的支付限額是多少？享受了特殊門(mén)診待遇是否還能享受普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)？個(gè)人賬戶計(jì)入辦法有哪些新變化？……針對(duì)百姓關(guān)切的熱點(diǎn)，11月9日，湖南省醫(yī)療保障局舉行“職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)”新聞通氣會(huì)，就有關(guān)情況進(jìn)行介紹與答疑。
統(tǒng)籌基金最高支付限額：在職職工、退休人員分別為1500元、2000元
哪些人可享受這項(xiàng)新政呢？省醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)伍國(guó)用介紹，普通門(mén)診統(tǒng)籌制度將覆蓋全省職工醫(yī)保全體參保人員。
職工醫(yī)保參保人員在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例支付；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%比例支付；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%比例支付。
根據(jù)規(guī)定，一個(gè)自然年度內(nèi)，每個(gè)參保人的起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超過(guò)300元，在職職工統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。統(tǒng)籌基金最高支付限額，是指統(tǒng)籌基金最多能夠給參保人員實(shí)際報(bào)銷(xiāo)的金額。
“據(jù)測(cè)算，目前普通門(mén)診統(tǒng)籌政策確定的支付限額，再加上個(gè)人賬戶劃入的金額，總體上來(lái)說(shuō)，可以基本滿足參保人員的門(mén)診醫(yī)療需求。”伍國(guó)用表示，我省職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌政策設(shè)計(jì)，體現(xiàn)了待遇支付適當(dāng)向老年人傾斜，也有利于推進(jìn)分級(jí)診療制度實(shí)施，引導(dǎo)參保人員在基層就近就醫(yī)。
記者從新聞通氣會(huì)上了解到，接下來(lái)兩個(gè)月，我省懷化、岳陽(yáng)、張家界、益陽(yáng)、永州、婁底、湘西土家族苗族自治州、常德、衡陽(yáng)也將陸續(xù)啟動(dòng)該政策，年底前我省將全面建立職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌制度。
特殊門(mén)診和普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)：額度分開(kāi)累計(jì)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)，但同一筆費(fèi)用不重復(fù)報(bào)銷(xiāo)
高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門(mén)診慢性病、特殊疾病，因部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大等因素，給患者造成不少負(fù)擔(dān)。
記者了解到，我省即將出臺(tái)職工醫(yī)保慢特病門(mén)診待遇保障管理辦法。為加強(qiáng)規(guī)范管理，全省統(tǒng)一了門(mén)診慢特病診斷納入標(biāo)準(zhǔn)，明確門(mén)診慢特病納入醫(yī)保基金支付的評(píng)審程序。實(shí)行門(mén)診慢特病藥品單列支付管理。現(xiàn)有43個(gè)病種納入門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)范圍，并確定了每個(gè)病種的報(bào)銷(xiāo)比例和額度。在職職工慢特病政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用則按85%比例支付。
那么，職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌共濟(jì)制度實(shí)施之后，享受了特殊門(mén)診待遇的參保人是否可以同時(shí)享受普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)？
長(zhǎng)沙市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)易學(xué)思介紹，職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌共濟(jì)制度實(shí)施之后，享受了特殊門(mén)診待遇的參保人也可以享受普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待遇，但是同一筆費(fèi)用不重復(fù)享受待遇。特殊門(mén)診的額度和普通門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)額度是分開(kāi)累計(jì)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)的。
他解釋?zhuān)阅硡⒈Ｈ藛T為例，其享受“高血壓病”的特殊門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待遇，每月標(biāo)準(zhǔn)是260元，在每月正常享受特殊門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待遇之余，如因疾病去醫(yī)院看門(mén)診，相關(guān)醫(yī)藥費(fèi)用是可以按照門(mén)診統(tǒng)籌政策進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)的，與特殊門(mén)診費(fèi)用不相沖突。不過(guò)，同一筆費(fèi)用門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)后（包含個(gè)人自付費(fèi)用）不再納入特殊門(mén)診進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，同樣，已享受特殊門(mén)診待遇的費(fèi)用（包含個(gè)人自付費(fèi)用）不再納入門(mén)診統(tǒng)籌進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。
個(gè)人賬戶計(jì)入辦法：計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)有變化，允許家庭成員相互共濟(jì)使用
保障功能不足，共濟(jì)性不強(qiáng)，有病的不夠用，沒(méi)病的不能用，減輕門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的效果不夠明顯……隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和個(gè)人醫(yī)療需求的變化，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯。進(jìn)入職工醫(yī)保“門(mén)診共濟(jì)”時(shí)代后，個(gè)人賬戶計(jì)入辦法也將迎來(lái)一系列變化。
據(jù)悉，自2023年1月1日起，個(gè)人賬戶將按新方式計(jì)入。其中，在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%；退休人員的個(gè)人賬戶劃入額度為75元/月。確有困難的市州，可暫按2021年度本市州企業(yè)退休人員和機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定，但自2024年1月1日起，須按全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
“據(jù)我們測(cè)算，改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入方式后，將有約90億元的基金用于加強(qiáng)門(mén)診保障。”伍國(guó)用“算了一筆賬”：“如此一來(lái)，這筆錢(qián)就可以變?yōu)閷?shí)實(shí)在在的基金投入，可以真正用于患病者身上，特別是老年人身上，真正用于對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支付。所以在基金的使用效率上，應(yīng)該說(shuō)是一個(gè)極大的激活和提升。”
個(gè)人賬戶的使用范圍也將擴(kuò)大。改革后，將允許家庭成員相互共濟(jì)使用個(gè)人賬戶。但不得將個(gè)人賬戶用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出，健康體檢暫不能納入普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)。
“意外傷害政策范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用可以納入職工普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)。但特殊情況除外。”新聞通氣會(huì)上，湘潭市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長(zhǎng)方新文介紹，有第三人負(fù)擔(dān)的意外傷害門(mén)診費(fèi)用以及因工負(fù)傷發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不納入普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)。
對(duì)參保人主訴無(wú)第三方責(zé)任人的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)外傷人員身份認(rèn)證，由參保人或其家屬填寫(xiě)《意外傷害無(wú)第三方責(zé)任承諾書(shū)》后，其門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)。
便民措施保障：省本級(jí)已認(rèn)定首批149家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算
“為方便參保群眾門(mén)診就醫(yī)和費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，我們不斷簡(jiǎn)化優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，推出了便民服務(wù)措施。”湖南省醫(yī)療生育保險(xiǎn)服務(wù)中心主任李文宗介紹，只要已開(kāi)通基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和符合條件的零售藥店，原則上都可直接認(rèn)定為門(mén)診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
目前，省本級(jí)已直接認(rèn)定了第一批149家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，覆蓋了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和一、二、三級(jí)醫(yī)院。
參保人員就醫(yī)購(gòu)藥醫(yī)保登記和報(bào)銷(xiāo)手續(xù)時(shí)，通過(guò)門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，參保人就醫(yī)購(gòu)藥只需支付個(gè)人自付部分費(fèi)用，屬于門(mén)診統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議規(guī)定支付，參保人員門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)不需“墊資、跑腿”。
省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)門(mén)診就醫(yī)購(gòu)藥醫(yī)保登記手續(xù)也已取消。參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診時(shí)，無(wú)需事前辦理異地就醫(yī)備案登記，只需主動(dòng)表明參保地和就診類(lèi)型，憑醫(yī)保電子憑證、居民身份證或者社會(huì)保障卡即可就醫(yī)購(gòu)藥直接結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。
注：省本級(jí)咨詢熱線請(qǐng)見(jiàn)下圖，各地市州詳情請(qǐng)咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)。
責(zé)編：賀瑜
來(lái)源：華聲在線
