三湘都市報全媒體記者 李琪 通訊員 錢小艷 劉振 實習生 肖雨璐 視頻 劉品貝
醫院治療出院后，長長的結算單讓人眼花繚亂？今后，這樣的情況會得到改善。因為我省醫保住院支付將實行“一口價”封頂，“打包支付”將成為新常態，緩解過度醫療等現狀。
1月5日，湖南省醫保局發布《湖南省DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃實施方案》（以下簡稱《方案》），我省將啟動醫保支付改革，計劃在2025年實現DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構。
【新政】
創新醫保支付方式，看病住院“打包付費”
51歲的何東（化名）因為直腸癌于2021年11月17日在郴州市第一人民醫院東院腫瘤內科六區住院。
11月20日，何東出院，在這次住院過程中，何東完成了自己的治療，支付了3903元。記者從該院了解到，按照DRG支付方式，何東本次住院費用包干價格為8871元，經過醫生優化診療方式，節省了4968元。這個節省出來的費用，醫保基金仍會支付給郴州市第一人民醫院。這種支付方式，就是按支付標準包干。
據介紹，DRG付費，即按疾病診斷相關分組付費，根據疾病診斷、治療方式和病人個體特征等情況形成不同的診斷相關組，每一個診斷相關組確定統一付費標準；DIP付費即按病種分值付費，根據年度醫保支付總額、醫保支付比例及各醫療機構病例的總分值計算分值點值，形成支付標準。
醫保支付方式改革的目的，是為了提高醫保基金使用效能，用有限的醫保基金為參保人購買更高質量的醫療服務，同時激勵醫療機構和醫生主動規范醫療服務行為，提升控制成本的內生動力，促進分級診療，讓醫保和醫療“相向而行”。
三年完成“全覆蓋”，讓醫保支付機制更高效
《方案》顯示，我省于今年起全面推進DRG/DIP付費方式改革工作，推動醫保高質量發展。到2024年底，所有市州全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區不斷鞏固改革成果。2025年，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋，在全省全面建立更加管用高效的醫保支付新機制。
根據《方案》內容，我省將在三年時間內，高質量完成四個部分的任務。
統籌地區全面覆蓋。2022年全省各市州啟動DRG/DIP改革，長株潭地區啟動區域DRG改革，實現DRG/DIP支付方式統籌地區全覆蓋。
醫療機構全面覆蓋。各市州啟動DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實現符合條件的開展住院服務的醫療機構全面覆蓋，每年進度應分別不低于40%、30%、30%。
病種全面覆蓋(原則上達到90%)。按照每年進度分別不低于70%、80%、90%的安排，各市州分三年實現DRG/DIP付費醫療機構病種全面覆蓋。鼓勵超過90%的病種覆蓋率。
醫保基金全面覆蓋(原則上達到70%)。按照每年進度分別不低于30%、50%、70%的安排，各市州分三年實現DRG/DIP付費醫保基金支出全面覆蓋。鼓勵超過70%的基金總額預算覆蓋率。
目前，湖南省醫保局已經成立“省DRG/DIP付費改革三年行動領導小組”，加強三年行動的組織領導。
【試點】
成效：國家級首批DRG試點城市，成效初顯
2019年，湘潭市被確定為國家級首批DRG付費方式改革試點城市,也是我省唯一DRG付費改革國家試點城市。
1月5日，記者從湘潭市醫保局了解到，經過兩年多準備，2021年6月起該市啟動DRG實際付費，湘潭市中心醫院等8家醫院成為首批試點醫療機構。
經過6個多月的試點實際付費，目前效果已經初步顯現，8家試點醫療機構的住院總費用、次均費用、平均住院日、時間消耗指數和費用消耗指數均呈現下降趨勢。群眾看病負擔進一步減輕，醫保基金使用效能進一步提升。
湘潭市試點工作在國家試點進展情況監測評估中被評定為“進度優秀”。有數據顯示，在試點實際付費的第一個季度，各試點醫療機構平均住院床日減少1.31天，藥占比和耗材占比同比下降1.44%和2.96%。同時，患者就醫負擔減輕，次均自負費用比去年同期減少633元。其中，有5家醫療機構發生醫療費用控制在支付標準內獲得獎勵。
問題：存在痛點難點，醫療監管難不容忽視
2021年12月9日，國家醫保局確定、公布湘潭市成為國家DRG付費示范點。湘潭市醫療保障局醫療保障事務中心副主任章奮強透露，目前該局已經成立一套規范，按照國家DRG付費技術規范結合本地實際，確定湘潭細分組規范。此外，培養了一支隊伍，組建了一支142名本地專家團隊，覆蓋政策管理咨詢、統計分析、數據采集及技術支持、病案質量監督檢查、收費分類、疾病分類及數據字典、培訓等7個方面。
“一些醫務人員，特別是醫院領導對改革工作的理解與推進不一，認識不深。”章奮強表示，在試點的過程中，也存在一定的痛點難點。
目前，各級醫療機構不同程度存在病案質量不高、編碼員不足、編碼力量薄弱等突出問題；其次，中醫病種分組沒有明確的規定，推進中醫醫院進入實際付費存在短板。
再次，人員、資金缺口較大，人員培訓、系統建設、病案檢查等資金消耗較大，同時急需衛生、信息、統計、精算等專業人才。
“醫療監管較難也是不容忽視的問題。”章奮強坦言，醫保部門普遍存在監管人員不足，智能監管手段和規則不完善，對醫療機構分解住院、高套高編等行為查處難等現象。
【解讀】
住院費用如何“一口價”包干？
作為我省DRG付費改革唯一省級試點城市，郴州市第一人民醫院是該市首批開展DRG付費改革的醫院之一。
“整體而言推動比較順利，目前運行平穩。”該院醫保科主任張磊介紹，DRG付費目前適用于短期住院患者，郴州市DRG分組方案確定本市共629組DRG，醫院實際入組512組，全院約60%—70%的住院患者使用DRG付費進行結算。
具體怎樣實施包干？張磊舉了個例子。比如某DRG組付費標準是1.4萬元，醫院只花了1萬元就解決了患者的問題，剩余的4000元醫保基金仍會支付給醫院；但如果醫院花了1.8萬元，多出的4000元則由醫院承擔，就是按支付標準包干。
付費改革會帶來哪些影響？
DRG/DIP付費改革目的是鼓勵醫院主動控制費用，提高效率，降低成本。不必要做的檢查項目不做，減少醫療器械的使用，對患者和醫生都有好處。
因為醫院藥品、耗材都是零加成的，進價多少售價多少，醫院還需要管理成本；同時近幾年醫保部門也不斷在增加醫生手術等診療方便的費用，通過這樣的方式體現醫生的價值。
張磊表示，通過DRG/DIP付費方式改革，再全面去了解國家醫保局通過集采、談判的方式降低藥品、耗材費用，會發現這是一套組合拳，目標是實現醫-保-患三方的共贏。
費用“包干”，醫生會不會盡力治病？
費用“包干”了，醫生會因為節省費用，而推諉病人嗎？這個問題，是所有患者都關注的。目前醫保部門有非常嚴格的監管手段，對醫生治療病案隨時抽查，并通過大數據分析治療方案是否科學有效實施，同時醫院也會配套績效方案改革，以此來激勵醫生。
“杜絕治療不足，這一塊是DRG/DIP付費改革中的重點工作。”湘潭市醫療保障局醫療保障事務中心副主任章奮強強表示，除了抽查病案等方式，目前該部門已經開通專門的投訴渠道，一旦患者發現醫療機構有治療不足的情況，可以向醫保部門投訴舉報。同時，該局也正在推行醫保智能審核系統，對醫療費用執行智能篩查。
責編：印奕帆
來源：三湘都市報·華聲在線
